Администрация Прокопьевского 
муниципального округа
                                          ___________________________________
                                                                                                                                       (орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  включить   в  состав  участников   мероприятия   по  обеспечению жильем  молодых семей федерального проекта «Содействие субъектам Российской Федерации в  реализации  полномочий  по оказанию государственной поддержки гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг» государственной   программы  Российской  Федерации  «Обеспечение  доступным и  комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» молодую семью в составе:

Супруг Иванов Иван Иванович, 19.01.1985 г.р.	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия	32 00	№	386 167	, выданный	Прокопьевским РОВД 	

Кемеровской области	“	12	”	декабря	20	12	г.,	
проживает по адресу:  Кемеровская область-Кузбасс, Прокопьевский район, п. Новосафоновский,

ул. Молодежная, д. 1, кв. 1	;

супруга  Иванова Ирина Сергеевна, 10.04.1986 г.р.	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия	32 02	№	426 323	, выданный	Отделением УФМС России	

по Кемеровской области	“	29	”	ноября	20	12	г.,	
проживает по адресу:  Кемеровская область-Кузбасс, Прокопьевский район, п. Новосафоновский,

ул. Молодежная, д. 1, кв. 1	;

дети: Иванов Егор Иванович, 01.01.2015 г.р.
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия	II-ЛО	№	888096	, выданный	ОЗАГС Прокопьевского	

района Кемеровской области	“	05	”	января	20	15	г.,	
проживает по адресу:  Кемеровская область, Прокопьевский район, п. Новосафоновский,

ул. Молодежная, д. 1, кв. 1	;

Иванова Елена Ивановна, 25.03.2017 г.р.
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия	III-ЛО	№	688427	, выданный	ОЗАГС Прокопьевского	

района Кемеровской области	“	30	”	марта	20	17	г.,	
проживает по адресу:  Кемеровская область-Кузбасс, Прокопьевский район, п. Новосафоновский,

ул. Молодежная, д. 1, кв. 1	.

	С  условиями участия в мероприятии по обеспечению жильем  молодых семей федерального    проекта    «Содействие   субъектам   Российской   Федерации в  реализации  полномочий  по  оказанию государственной поддержки гражданам в  обеспечении  жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы  Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным  жильем и   коммунальными   услугами   граждан   Российской  Федерации»  ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1)	Иванов Иван Иванович		!		!	
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)	

2)	Иванова Ирина Сергеевна		!		!	
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)	

3)						
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)	

4)						
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)	
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  копия паспорта 3200 386167 Прокопьевским РОВД Кемеровской области 12.12.2012	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  копия паспорта 3202 426323 ОУФМС России по Кемеровской области 29.11.2012	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  копия свидетельства о браке I-ЛО № 586 122 ОЗАГС Прокопьевского района Кемеровской области 12.02.2013	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  копия свидетельства о рождении II-ЛО № 888096 ОЗАГС Прокопьевского района Кемеровской области 05.01.2015	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  копия свидетельства о рождении III-ЛО № 688427 ОЗАГС Прокопьевского района Кемеровской области 30.03.2017	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)  копия постановления администрации Прокопьевского муниципального округа от «_____».____.20____ № _____-п «О работе жилищной комиссии»	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)  копии СНИЛС: (написать номера снилс всех членов семьи, через запятую)	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)  заключение платежеспособности от «_____».____.20____	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

“		”		20		г.	

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)